Contact

Lucky LAc
Jl.Palmerah Barat No 111
Jakarta Barat 11480
0816-181-3759
Fax : 021-5483746
Email Owner:
terapiakupuntur@yahoo.com
YM:

Name (required)

Email (required)

Sex
 Male Female

Umur ( Age )

Berat Badan (Weight )

Status Perkawinan / Marital Status: (Pilih salah satu)
 Singel Married Cerai Janda

Apakah Anda seorang Vegetarian / Are you a vegetarian ?
 Tidak / No Ya / Yes

Anda mengetahui ttg kami dari ? How did you hear about us?

Jika dari sumber lain silahkan isi form dibawah ini/ If other, please list below:

. Sebutkan jika ada, keluhan tambahan yg menyertai keluhan utama anda / Indicate your subtype of of the disease if possible:

Keluhan Sejak / How long have you had the problem?

Menurut perkiraan anda apa yang menyebabkan keluhan anda tersebut / What do you think might be causing it ?

Pengobatan apa saja yang sudah anda lakukan untuk usaha mengatasi masalah anda / What medication are you taking for the problem?

Apakah anda pernah mengalami alergi terhadap obat/pengobatan / Do you have any allergies to medications?

 Ya / Yes Tidak / No

Jika Ya, silahkan sebutkan nama dari jenis pengobatan yg perah anda jalani / nama obat dibawah ini
If yes, please list the names of these medications and reactions to these medicines below:

. Apakah Anda memiliki kondisi medis sebagai berikut ( beri tanda ) / Do you have any of the following medical conditions? (tick all that apply)
 Tekanan darah tinggi / High blood pressure Tekanan darah rendah / Low blood pressure  Kolesterol tinggi / High cholesterol  Pernah mengalami stroke / Previous stroke Kencing manis / Diabetes Asma / Asthma Gangguan ginjal / Kidney problems Gangguan organ hati / Liver problems  Penyakit Jantung /Heart disease (